当我们谈论“心肌梗死”（简称心梗）时，很多人脑海中浮现的是胸口压榨性的剧痛。这确实是心梗的典型表现，但您知道吗？发生在不同心脏血管的梗死，症状可能大相径庭。其中，右冠状动脉（简称“右冠”）急性心肌梗死就是一个非常需要警惕的“变装高手”，它常常以低血压、休克等“非典型”面目出现，极易被误诊或延误治疗。
一、为什么右冠心梗如此特殊？
要理解它的特殊性，我们首先要明白右冠状动脉的"工作职责"。
左冠状动脉：像一棵大树的主干，负责为心脏最重要的"动力泵"——左心室肌肉供血，维持全身的血液循环。
右冠状动脉：则可以看作是心脏的"后勤系统"和"电路系统"的保障员。它主要负责：
右心室的供血（右心室负责将血液泵入肺部，完成气体交换）；
心脏传导系统的供血，包括心脏的"电路总闸"——窦房结（心跳起搏点）和"主要线路"——房室结（负责传导心跳信号）；
部分左心室下壁及后壁的供血。
展开剩余84%左冠状动脉：像一棵大树的主干，负责为心脏最重要的"动力泵"——左心室肌肉供血，维持全身的血液循环。
右冠状动脉：则可以看作是心脏的"后勤系统"和"电路系统"的保障员。它主要负责：
右心室的供血（右心室负责将血液泵入肺部，完成气体交换）；
心脏传导系统的供血，包括心脏的"电路总闸"——窦房结（心跳起搏点）和"主要线路"——房室结（负责传导心跳信号）；
部分左心室下壁及后壁的供血。
右心室的供血（右心室负责将血液泵入肺部，完成气体交换）；
心脏传导系统的供血，包括心脏的"电路总闸"——窦房结（心跳起搏点）和"主要线路"——房室结（负责传导心跳信号）；
部分左心室下壁及后壁的供血。
因此，当右冠急性堵塞时，它不仅会影响心肌，更会直接冲击心脏的循环功能和电路系统，从而产生独特的、非典型的临床症状。
虽然胸痛依然是常见症状，但右冠心梗的以下特点更为突出：
1. 核心特征：低血压与休克倾向
表现：患者会感到严重头晕、乏力、出冷汗、皮肤湿冷、脸色苍白，甚至意识模糊。测量血压时会发现血压显著下降，收缩压常低于90mmHg。
原因：右心室梗死导致其泵血功能下降，无法将足够的血液输送到左心室，左心室这个"主泵"也无血可泵，最终导致全身循环血量不足，血压崩溃。这是与左冠心梗最显著的区别之一（左冠心梗常因左心衰竭表现为高血压和肺水肿）。
表现：患者会感到严重头晕、乏力、出冷汗、皮肤湿冷、脸色苍白，甚至意识模糊。测量血压时会发现血压显著下降，收缩压常低于90mmHg。
原因：右心室梗死导致其泵血功能下降，无法将足够的血液输送到左心室，左心室这个"主泵"也无血可泵，最终导致全身循环血量不足，血压崩溃。这是与左冠心梗最显著的区别之一（左冠心梗常因左心衰竭表现为高血压和肺水肿）。
表现：患者自觉心跳极慢、漏跳，伴有严重头晕、黑蒙甚至晕厥。
原因：右冠堵塞，直接导致为其供血的窦房结和房室结"断电"，造成心跳过慢或传导阻滞，严重时可出现三度房室传导阻滞。
表现：患者自觉心跳极慢、漏跳，伴有严重头晕、黑蒙甚至晕厥。
原因：右冠堵塞，直接导致为其供血的窦房结和房室结"断电"，造成心跳过慢或传导阻滞，严重时可出现三度房室传导阻滞。
表现：剧烈的恶心、呕吐、上腹部胀痛，常常被误认为是"急性肠胃炎"或"胃病"。
原因：迷走神经受到坏死心肌的强烈刺激，以及右心室压力增高，反射性地引起胃肠道症状。此外，心脏下壁与膈肌、胃部解剖位置相邻，也是症状重叠的原因之一。
表现：剧烈的恶心、呕吐、上腹部胀痛，常常被误认为是"急性肠胃炎"或"胃病"。
原因：迷走神经受到坏死心肌的强烈刺激，以及右心室压力增高，反射性地引起胃肠道症状。此外，心脏下壁与膈肌、胃部解剖位置相邻，也是症状重叠的原因之一。
医生检查时可能会发现患者颈部静脉怒张（颈静脉充盈或搏动增强）。这是因为右心室衰竭，血液无法顺利泵入肺部，从而淤积在静脉系统中，是右心功能不全的重要体征。
医生检查时可能会发现患者颈部静脉怒张（颈静脉充盈或搏动增强）。这是因为右心室衰竭，血液无法顺利泵入肺部，从而淤积在静脉系统中，是右心功能不全的重要体征。
一句话小结：如果一个患者，尤其是没有胃病史的人，在出现恶心、呕吐、上腹痛的同时，伴有脸色差、出冷汗、血压低、心跳慢，必须高度怀疑右冠心梗！
三、关键鉴别：右冠心梗 vs. 左冠心梗 vs. 其他疾病
为了让您更清晰地理解，这里有一个简单的对比表格：
特征
右冠急性心肌梗死
左冠急性心肌梗死
易混淆的其他疾病
核心表现低血压、休克、右心衰高血压、肺水肿、呼吸困难、左心衰— 心律心动过缓、传导阻滞心动过速、早搏、室颤— 胃肠道症状恶心、呕吐、上腹痛非常常见可有，但不突出急性胃炎/胆囊炎：但通常无严重循环衰竭表现 胸痛可有，但可能被其他症状掩盖典型压榨性胸痛，向左肩、下颌放射主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，向后背放射；肺栓塞：突发呼吸困难、咯血 颈静脉可能怒张（右心衰体征）通常正常— 心电图特征下壁（II、III、aVF）、右室（V3R-V5R）导联ST段抬高前壁（V1-V4）、侧壁（I、aVL、V5-V6）导联ST段抬高— 超声心动图右心室扩大、运动减弱左心室节段性室壁运动异常—特征
右冠急性心肌梗死
左冠急性心肌梗死
易混淆的其他疾病
绝对禁忌：对于所有心梗都可能使用的硝酸甘油（一种能扩张血管、降低心脏负荷的药物），在右冠心梗合并低血压时是绝对禁忌！因为它会进一步降低血压，减少冠状动脉灌注，可能使病情急剧恶化，甚至导致患者死亡。
救命之水：相反，治疗的首要措施是扩容补液——快速静脉输注生理盐水等液体，增加回心血量，帮助提升血压，这被称为"水负荷试验"。这与左冠心梗需要利尿、减轻心脏负荷的思路截然相反。充足的容量负荷是维持右室灌注的关键。
电路抢救：如果出现严重的心动过缓或传导阻滞，可能需要紧急安装临时心脏起搏器来维持有效心跳，保证基本的心输出量。
血管再通：和所有心梗一样，最终目标是通过急诊介入手术（支架植入）或溶栓治疗，尽快开通堵塞的右冠状动脉，恢复血流，这是最根本的治疗。时间就是心肌，时间就是生命，再灌注治疗越早，心肌存活率越高，预后越好。
绝对禁忌：对于所有心梗都可能使用的硝酸甘油（一种能扩张血管、降低心脏负荷的药物），在右冠心梗合并低血压时是绝对禁忌！因为它会进一步降低血压，减少冠状动脉灌注，可能使病情急剧恶化，甚至导致患者死亡。
救命之水：相反，治疗的首要措施是扩容补液——快速静脉输注生理盐水等液体，增加回心血量，帮助提升血压，这被称为"水负荷试验"。这与左冠心梗需要利尿、减轻心脏负荷的思路截然相反。充足的容量负荷是维持右室灌注的关键。
电路抢救：如果出现严重的心动过缓或传导阻滞，可能需要紧急安装临时心脏起搏器来维持有效心跳，保证基本的心输出量。
血管再通：和所有心梗一样，最终目标是通过急诊介入手术（支架植入）或溶栓治疗，尽快开通堵塞的右冠状动脉，恢复血流，这是最根本的治疗。时间就是心肌，时间就是生命，再灌注治疗越早，心肌存活率越高，预后越好。
总结与提醒
右冠心梗是一个"伪装者"，它善于用低血压、恶心呕吐、心跳慢等"非心梗"症状迷惑人，临床误诊率较高。
记住它的关键词："低压 + 慢跳 + 呕吐"。
一旦怀疑，立即行动：无论症状是否典型，只要出现无法解释的严重不适，尤其是伴有出冷汗、虚弱无力时，请立即拨打急救电话，并告知医护人员您所有的症状，包括血压和心跳情况。
切勿自行用药：千万不要自己服用硝酸甘油或阿司匹林，等待专业医生的判断。错误的用药可能加速病情恶化。
右冠心梗是一个"伪装者"，它善于用低血压、恶心呕吐、心跳慢等"非心梗"症状迷惑人，临床误诊率较高。
记住它的关键词："低压 + 慢跳 + 呕吐"。
一旦怀疑，立即行动：无论症状是否典型，只要出现无法解释的严重不适，尤其是伴有出冷汗、虚弱无力时，请立即拨打急救电话，并告知医护人员您所有的症状，包括血压和心跳情况。
切勿自行用药：千万不要自己服用硝酸甘油或阿司匹林，等待专业医生的判断。错误的用药可能加速病情恶化。
稿件报送、一审：南倩（心血管病科）
二审：康靖恺、张立松、李佳明（宣传科）
三审：牛猛（宣传科）
衡中医广〔2024〕第11-01-08号
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